Demențe & Delirium

Tot ce se intampla in corp afecteaza viata psihica. Chiar si bolile aflate „la distanta” de tot ce inseamna mental pot sa determine tulburari psihice importante. In acest grup de cauze organice intra bolile neurologice (dementa Alzheimer, bolile cerebro-vasculare (accidente vasculare, ateroscleroza), dementa fronto-temporala (Pick), boala Parkinson (cea cu tremuraturi), epilepsia, bolile infectioase ale creierului, traumatismele (loviturile), cancerele… practic orice boala a creierului), precum si boli sistemice (metabolice, endocrine, etc.). Psihiatrul este chemat in general sa isi dea avizul pe cazuri interdisciplinare, motiv pentru care aceasta grupa de boli psiho-organice reprezinta un procent important din activitatea psihiatriei de legatura, a consulturilor „interclinice”.

Dementele sunt boli ce sunt tratate atat de psihiatri cat si de neurologi. S-a scris mult despre demente in carti si pe internet, asa ca nu voi insista asupra tabloului acestor boli. In esenta, dementa inseamna o asociere dintre tulburarile memoriei si 4 alte elemente caracteristice: afazie (omul nu mai intelege ce se intampla cu el si nu se mai poate exprima), apraxie (nu mai poate face anumite lucruri), agnozie (nu mai recunoaste anumite persoane sau lucruri) si afectarea functiilor executive (nu isi mai poate planifica la fel de bine activitatile sau nu se mai poate organiza). Alaturi de schizofrenie, dementele sunt diagnostice „ireversibile”, in sensul ca, odata diagnosticata boala, pacientul in cauza isi pierde drepturile ce decurg din faptul ca are discernamant. Aceasta situatie, fiind in mod special sensibila, face ca sa fie luate mai multe masuri de siguranta ca niciun bolnav sa nu fie declarat dement fara argumente serioase. In mod standard, pacientul varstnic este adus de familie pentru ca uita lucruri sau informatii, are perioade de dezorientare, este uneori agitat, nu mai poate fi atent. Are loc o prima discutie in care se pune un diagnostic „de asteptare” de tulburare cognitiva deteriorativa si se face un test rapid de evaluare a abilitatilor mentale, testul MMSE (mini-mental state examination). Acest test certifica in mod obiectiv scaderea performantelor cognitive ale pacientului in cazul in care scorul este sub 27 din 30 de puncte posibile. Cum scaderea performantelor se poate realiza si in contextul altor tulburari organice sau a depresiei varstnicului, se incepe un tratament cu un medicament antidepresiv la care se adauga un medicament ce favorizeaza circulatia cerebrala, numit nootrop. In acelasi timp, se urmareste un check-list care garanteaza in mare masura ca diagnosticul de dementa nu este pus eronat, lista de investigatii pe care o redau mai jos:

  • Examen neurologic

  • Analiza tratamentelor luate de pacient care pot avea efecte secundare de tip confuzie, pierderi de memorie, etc.

  • Teste toxicologice din urina sau sange (daca se suspecteaza consumul de droguri)

  • Analizele uzuale, de baza, din sange si din urina

  • Analizele functiei glandei tiroide

  • Analizele pentru sifilis (daca se suspecteaza)

  • Analizele pentru evaluarea vitaminei B12 si a folatului din sange (de obicei insa se administreaza direct pacientului medicamente care contin vitaminele din complexul B (in special B1, B3 (vitamina PP), B6, B9 (folatul) si B12, pentru a acoperi mai multe cauze posibile de dementa in acelasi timp)

  • Radiografia toracica (in caz de suspiciuni suplimentare)

  • EKG (electrocardiograma)

  • Examinare imagistica (tomografica (CT) sau RMN) a creierului

  • Examen psihologic (pentru ca pacientul sa mai fie vazut si de alt profesionist, din alta perspectiva).

Pacientul este revazut lunar timp de 3 luni, perioada in care se strang aceste informatii suplimentare si se monitorizeaza evolutia sub tratament. La sfarsitul celor 3 luni (timp suficient pentru ca o eventuala depresie sa reactioneze sub tratamentul antidepresiv), se reface testul MMSE si se vede daca a avut loc o ameliorare a punctajului. Daca punctajul e peste 26, se prefera doar sa se monitorizeze situatia la fiecare 6 luni si se cauta alte explicatii pentru simptome (stres in familie, surmenaj, anxietate, etc.). Daca punctajul ramane neschimbat, atunci cu mare probabilitate pacientul are o dementa. Diagnosticul implica minim: tomografia cerebrala cu leziuni evidente + examinare psihologica cu MMSE efectuat de psiholog + lipsa de evolutie pozitiva a simptomelor sub tratamentul antidepresiv si persistenta simptomelor. Uneori se solicita si examen neurologic.

Dementa presupune 3 aspecte particulare. Din momentul in care diagnosticul a fost pus, pacientul si-a pierdut dreptul de semnatura asupra actelor de mostenire sau a altor acte legale. Se incepe un tratament cu medicamente specifice dementei (antidementiale specifice) care in urma cu putin timp erau administrate doar in urma deciziei unei comisii (program national, pentru ca sunt scumpe), acum fiind prescrise „la liber”. Acest tratament se continua pana cand MMSE ajunge in jurul valorii de 10 puncte, boala fiind franata de medicamente dar degradarea fiind imposibil de oprit. In al 3-lea rand, incepand cu MMSE de 9 puncte familia poate solicita comisiei de handicap acordarea unui titlu de insotitor (cu beneficiile financiare aferente).

Evolutia dementei este rapida sau lenta, dar intotdeuna defavorabila. Pacientii pierd treptat abilitatile cognitive, de autoingrijire, emotionale, devenind practic „niste legume”. Pe parcursul evolutiei psihiatrul are doar rolul de a prescrie periodic medicamentele necesare si a manageria episoadele de agitatie sau cele psihotice (deliruri, halucinatii). Rolul echipei de ingrijire a pacientului este pe primul plan, echipa care initial este reprezentata de familie, dar ulterior aceasta e inlocuita de ingrijitori specializati (daca exista resurse financiare) deoarece familia se extenueaza. Treptat se intra in zona paleatiei, in care scopul nu mai este vindecarea ci confortul pacientului… In ultima etapa, pacientul este imobilizat la pat, incontinent si incoerent, iar decesul acestuia survine frecvent pe fondul unei infectii respiratorii.

Dintre multiplele boli pe fond organic, starile confuzive sunt cele care solicita psihiatrul cel mai mult, deoarece restul bolilor sunt manageriate in principal de celelalte specialitati, psihiatrul fiind solicitat doar pentru un eventual consult in caz de anxietate, agitatie, tulburare afectiva sau psihotica. Starea confuziva se numeste tehnic delirium, si seamana destul de mult cu delirium-ul tremens din alcoolismul in sevraj (cand alcoolicul se opreste brusc din consumul de alcool), dar este net diferita de notiunea de delir (tulburare de tip psihotic, schizofren). Deliriumul inseamna: alterarea starii de constienta si dezorientare + tulburari de atentie + neliniste + modificari vegetative (tremor, transpiratii, palpitatii, puls crescut) + uneori iluzii sau halucinatii, tulburari de gandire, insomnii noaptea sau somnolenta ziua. Gandirea abstracta si rationamentele sunt imposibile, afectivitatea e marcata de anxietate, nervozitate sau apatie, comportamentul e marcat de neliniste sau agitatie fara sens. Delirium-ul fluctueaza in cursul unei zile sau pe parcursul unor zile, si nu dureaza mai mult de o luna, rezolvandu-se atunci cand cauza organica ce l-a produs este la randul ei rezolvata.

Articolul se poate regasi in sectiunea educationala InfoPsy din meniul website-ului. Multumesc anticipat pentru orice apreciere (like) sau distribuire (share)!

2 thoughts on “Demențe & Delirium

  1. Anca Ghencea

    Draga Domnule Doctor,

    Fata de ultimul articol as dori sa comentez un mic detaliu.

    Simplul diagnostic de boala psihica severa (oricare ar fi) nu determina din punct de vedere juridic imposibilitatea de a semna acte si nici nu determina lipsa discernamantului.

    Nici incadrarea intr-un grad de handicap (accentuat sau grav) nu determina afectarea capacitatii juridice de exercitiu. Incadrarea in grad de handicap este doar o procedura administrativa care confera niste drepturi. Persoana ramane insa cu capacitatea de exercitiu neatinsa.

    Pentru ca o persoana sa nu mai poata semna acte in mod valabil, pentru a se constata incetarea capacitatii de exercitiu este nevoie de punerea sub interdictie prin hotarare judecatoreasca. Doar in acest moment (cand hotararea este definitiva) vorbim valabil de incapacitatea persoanei de a participa la semnarea de acte valabile. Este ceea ce numim « moartea civila a persoanei ».

    Pana atunci exista prezumtii de afectare a discenamantului si doar in instnata actele pot fi anulate din acest motiv.

    Scrieti ca este foarte util.

    Succes !

    Anca

    Liked by 1 person

    1. Multumesc mult Anca pentru raspuns; e foarte important sa citesc si parerea cuiva care lucreaza in domeniul juridic!

      Eu am explicat foarte pe scurt si foarte simplu situatia, atunci cand am vorbit despre discernamant, pentru ca majoritatea cititorilor nu sunt specialisti. De fapt, medicul psihiatru evalueaza capacitatea psihica, discernamantul fiind stabilit doar la cererea instantei si de catre o comisie de experti (psihiatru + medic legist + psiholog sau alt reprezentant pe partea de etica). Astfel, medicul psihiatru simplu nu hotaraste discernamantul unei persoane, dar stabilind diagnosticul de boala psihica ce afecteaza discernamantul, adeverinta sau scrisoarea medicala eliberata de psihiatru constituie act medico-legal si dovada pe care se poate sprijini o eventuala posibila viitoare expertiza, chiar si o expertiza post-mortem, pe dosar. Din acest motiv, diagnosticul psihiatric este foarte atent, mai ales in cazurile in care acest diagnostic este ireversibil. Spre exemplu, un diagnostic de anxietate sau depresie poate fi reversibil, in sensul in care aceste boli se pot vindeca si dispare. Dementa este insa un diagnostic ireversibil, in sensul in care exista o leziune organica la nivelul creierului si degradarea cognitiva este definitiva. Daca diagnosticul de dementa este prost pus (spre exemplu era o depresie si aceasta se vindeca in timp), pacientul poate aduce in instanta psihiatrul pe motiv ca l-a declarat dement (pierzandu-si astfel drepturile) si poate cere efectuarea unei expertize care sa ii restabileasca drepturile, ceea ce se poate lasa cu penalizari disciplinare pentru medic.

      In practica, atunci cand trebuie semnate acte, o persoana, pentru a se asigura ca decizia ei nu va fi contestata ulterior, inclusiv dupa moartea sa, poate solicita un consult psihiatric in dimineata zilei in care semneaza actele respective (deoarece psihiatrul scrie pe adeverinta sa “fara tulburari psihice la momentul examinarii”, moment care e in principiu ziua respectiva). Ai dreptate ca psihiatrul obisnuit nu se pronunta asupra discernamantului pentru ca e medic si nu judecator. Dar, ca expert, aduce informatii pe baza carora se decide mai departe.

      In ce priveste gradul de handicap, ai dreptate; poate trebuia sa separ ideile in doua paragrafe distincte, pentru ca nu ma refer la capacitatea juridica ci la aspectele adminisitrative. In general cand vorbim de dementa, la un MMSE de macar 9 cat cere comisia de handicap, pacientul respectiv este “mai mult decat dement”, daca mi se permite exprimarea, respectiv nu te poti intelege cu el, asa ca e putin posibil sa mai aiba capacitatea psihica necesara pentru a-si da acordul pentru ceva. Totusi, cele doua aspecte – juridic si administrativ – raman separate.

      Am vazut cum se solicita punerea sub interdictie a pacientilor in Franta, pentru a-i proteja temporar sau permanent de abuzuri din partea altora sau pentru a-i ajuta sa-si managerieze finantele (se numeste in franceza sauvegarde de justice). Mai exista in plus mecanismul tutelei si curatelei. Ai dreptate in ceea ce spui.

      Citind comentariul tau, mi-a venit o idee: daca vrei, pot sa iti pun la dispozitie spatiul blogului meu pentru unul sau mai multe articole din domeniul tau, despre probleme juridice explicate la nivelul de intelegere a populatiei generale. Se numeste “guest writing” si sunt deschis la asta, am mai facut-o. Daca ai chef si timp, pot sa iti public ce ai de spus, cu trimiteri la pagina ta de internet, Facebook, etc. E o buna publicitate pentru tine si o valoare suplimentara pentru cititorii mei. Cand am ales numele de CezarSpace am avut in minte exact asta: un spatiu comun unde se pot aduna mai multi oameni din domenii diferite si unde pot colabora. Eu am facut oferta; daca vrei, public cu drag textul sau textele tale. 🙂

      Like

Leave a Reply

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s